AL G.I.P – Giudice dell’esecuzione 
TRIBUNALE DI _____________

Oggetto: Istanza di estinzione del reato 

Il/La sottoscritto/a _____________________________ nato a __________________
Il_____________________ e residente a ___________________________________
Via ____________________________ n._____ (tel._____/____________ ),  oppure che  elegge domicilio presso _____________________________________________  
essendo stato/a condannato/a dal GIP Pretura/Tribunale con decreto penale/sentenza in data _______________ Irrevocabile il _________________________ per il reato di cui all’art._____________________ , essendo trascorso il periodo previsto dall’art. 445 c.p.p.  (5  anni se delitto, 2 se contravvenzione), senza che siano intervenute altre condanne a suo carico
C H I E D E 
Che  il  Giudice  dell’esecuzione  dichiari  l’estinzione del reato  relativo  al  decreto
penale/sentenza di condanna di cui sopra ai sensi dell’ex art. 445 c.2  c.p.p e dell’ art. 460 u.c. c.p.p

Allegato (copia decreto/sentenza): _______________________________________

_________________, li _________________ 

Firma 
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